PROSTAT KANSERİ: Sıklık, Seyir ve Temel Tedavi Prensipleri

Prostat kanseri dünya sağlık örgütü (WHO) GLOBOCAN verilerine göre erkeklerde akciğer kanserinden sonra görülen en sık kanserdir. Amerika verilerine göre 8 erkekden birinde yaşamı boyunca prostat kanseri gelişmektedir. Prostat kanseri en sık 65-74 yaş civarında görülmesine rağmen 65 yaş altı ve 40 yaş civarı erkeklerde de prostat kanseri görülebilmektedir. Genç (<40 yaş) erkeklerde prostat kanseri gelişme riski son yıllarda öncekine göre neredeyse iki kat artmıştır. Genç yaş prostat kanserli hastalarda hastalığın seyri daha kötü olmakta ve hastalar çoğunlukla metastatik (ileri evre) aşamada yakalanmaktadır.

Prostat kanseri çok sık görülmesine rağmen genellikle sık idrara çıkma ve idrar yaparken zorlanma gibi şikayetler erken dönemde oluştuğundan hastaların %90’ı erken evrede saptanmaktadır. Erken evre hastalıkta eğer bölgesel lenflerde sıçrama yok ve hastalık prostata sınırlıysa 5 yıllık yaşam oranları %90-100’lerde iken eğer hastalık ileri aşamada saptandıysa (kemikler ya da iç organlara yayılım) 5 yıllık sağkalım oranları %30’lara düşmektedir.

Prostat kanserinin oluşumunda androjenler (testosteron, dihidrotestosteron, androsteniodon) ve androjen reseptörü temel rol oynar. Testosteronun temel etkisinin anlaşılması ilk defa 1941 yılında Dr Huggins ve Hodges tarafından ileri evre prostat kanserli hastalara östrojen verilmesi ya da orşiektomi (testislerin çıkarılması) sonrası hastalık bulgularının azalmasının saptanmasıyla ortaya  çıktı. Ardından androjen baskılama (deprivasyon) tedavisi (ya da kastrasyon), metastatik hastalıkta prostat kanseri tedavisinin her basamağında tedavideki yerini yıllardır korumaya devam etti.

Erken evre prostat kanserinde temel tedavi yaklaşımı cerrahi, radyoterapi ya da düşük riskli hastalarda tedavisiz izlemdir. Cerrahi olan hastalarda operasyon sonrası patolojik risk faktörlerine göre ek doz radyoterapi ve hormonal tedavi (LHRH analogları) verilebilir. Metastatik prostat kanserinde öncelikli tedavi androjen baskılama tedavisidir ki iki şekilde yapılır: cerrahi kastrasyon (bilateral orşiektomi ya da her iki testisin çıkarılması) ya da medikal kastrasyon (LHRH analoglarıtestislerin hormonal yolla baskılanması). Cerrahi ve medikal kastrasyonun testosteron seviyelerini baskılamadaki etkinliği benzer olduğundan çoğunlukla cerrahi yerine LHRH analogları dediğimiz goserelin ya da loprolid asetat etken maddeli ve 3 – 6 aylık enjeksiyon şeklinde uyguladığımız ilaçlar tercih edilmektedir. Androjen baskılanması ve testosteron seviyelerinin düşürülmesi hastalığı belirli bir süre durdurup, iyileştirir; bu döneme androjen bağımlı (kastrasyon duyarlı ya da hormon sensitif) metastatik hastalık adı verilir. Ancak belirli bir aşamadan sonra (ki bu süre genellikle 1-1.5 yıldır) hastalık androjen baskılamaya rağmen dirençli gitmeye başlar ve hastanın durumu şikayetlere bağlı kötüleşebilir; bu dönem de androjenden bağımsız ya da kastrasyon dirençli (ya da hormon refrakter) metastatik hastalık olarak bilinir. Bu dönemde androjen baskılamaya ek olarak kemoterapi, yeni grup hormonal ajanlar (androjen reseptörü blokerleri-enzalutamid, ya da böbrek üstü bezlerinden sentezlenen androjenlerin azalmasını sağlayan –abirateron gibi) uygulanır. Bunun dışında, son 5-6 yıldır klinik olarak tümör yükü çok fazla olan hasta grubunda (yaygın kemik ve lenf bezi metastazları) ilk (androjen duyarlı dönemde) hormon baskılamayla eş zamanlı kemoterapi verilmesinin tek başına hormonol baskılamaya göre daha etkili olduğunun saptanması nedeniyle bu tip hastalarda kemoterapiyi daha erken dönemde de başlayabiliyoruz. Genç yaş hasta grubunda özellikle genetik geçişli prostat kanseri olabileceğinden BRCA mutasyonunun olduğu saptanırsa bu hastalarda da
PARP inhibitörü adı verilen akıllı ilaçların kullanımı fayda sağlamaktadır. Bu nedenle prostat kanserli hastalarda bu mutasyon analizlerinin yapılması hedefli ilaçların (akıllı ilaçlar) kullanılabilmesi açısından elzemdir. Ayrıca tümör dokusunda immunoterapi etkinliğini gösterebilecek PD-L1 düzeyi, tümör mutasyon yükü (TMB) ve mikrosatellit instabilite (MSI) adını verdiğimiz analizlerin yapılması önemlidir. Prostat kanserinde çoğunlukla immunoterapiye duyarlılık olmasa da özellikle bu analizlerin pozitif olduğu hastalarda immunoterapi hastalığı kontrol etmede işe yarayabilir.